0927002002

Phác đồ điều trị Bệnh Án Nhi Khoa Viêm Họng Cấp Chuẩn BYT

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp là cơ sở để y sĩ xây dựng phác đồ chữa trị bệnh hiệu quả tốt, sau khoản thời gian biết được bệnh sử, diễn tiến và tiền sử người bệnh.Bạn đang xem: Bệnh án viêm họng cấp

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp

khoảng thời gian giao mùa, người bệnh dễ mắc những bệnh lý hệ hô hấp, nhất là viêm họng.Vì vậy, bệnh án viêm họng được số đông những bạn y sĩ đa khoa trung cấp đang thực tập lâm sàng truy lùng để học tập và phân tích cách thực hiện bệnh án nội khoa.

Bạn đang xem: Bệnh án nhi khoa viêm họng cấp

sau đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp thường thì gồm có toàn bộ: Hành chính, nguyên nhân nhập viện, bệnh sử, diễn biến sau khoản thời gian nhập viện, tiền sử bản thân và mái ấm gia đình… của một người bệnh được tin tức y dược tổng hợp:

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp

Nội dung

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhi: Nguyễn Thị Nguyệt

Giới tính: Nữ

sinh vào năm: 2008

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ việc liên lạc: Mẹ

nguyên nhân nhập viện: Có tình trạng sốt cao và co giật

Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày vào buổi sáng với tình trạng bệnh nhi sốt cao liên tục kèm theo co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dãn vài phút. Sau cơn, bệnh nhi thấy mệt và có tiểu ra quần.Ở nhà mẹ đã dùng thuốc paracetamol để hạ sốt và thấy có đỡ tuy nhiên sau này lại sốt cao tiếp nên sáng hôm sau nhập viện chữa trị.

Bệnh nhi nhập viện trong trạng thái y học lâm sàng:

– Tỉnh táo,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình p=13kg

– không tồn tại tình trạng co giật,không nôn ói,mạch rõ,chi ấm,sốt cao.

– tín hiệu tồn tại: M:90l/p ,T’C:39,2’C ,NT:26l/p

– Da niêm mạc hồng và không dấu xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không lớn,hạch góc hàm sưng to.

– Ho có kèm theo đờm cùng cổ họng ngứa rát.

– Tim đều và rõ,không nghe tiếng tim bệnh lý.

– Phổi trong,không nghe ran,thở đều.

Đã được y sĩ chẩn đoán sơ bộ: viêm amiđan/sốt cao co giật.

Đã xử trí:

– Ringer lactat =500ml TTM,tốc độ 15 giọt/phút

– Xorimax 250 mg = 1v,chia 2 uống 10h30_20h

– Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 2 :10h30_20h

– Efferalgan 150mg =1v ,nhét hậu môn 10h30p

– Grovit 100ml =1chai ,uống 10h30

– Hydrite =5v ,pha trong 1000ml nước uống trong ngày.

Diễn biến sau khoản thời gian nhập viện

– Ngày 22/09:Sáng bệnh nhi sốt 39,5 độ C,uống paracetamol 0,5g=1/2 viên.tiếp theo tỉnh,không sốt.Thuốc dùng trong ngày:

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v ,uống chia 2 lần 9h_16h

– Ngày 8+9/7 :bệnh nhi sốt 39’C,1 lần/ngày,được duy trì và xử trí như ngày 07/07.

– hiện nay ngày 10/07 là ngày chữa trị thứ 5 của bệnh,bệnh nhi đã tỉnh táo,đỡ sốt.

Tiền sử 

1. Bản thân

– Là con thứ 2,sinh thường,cân nặng lúc sinh p=2850g,cai sữa lúc 1,5 tuổi.

– Phát triển bình thường.

– Được tiêm chủng rất đầy đủ theo tuổi.

– Bệnh lý:

+ Không

2. mái ấm gia đình và Mẹ

– Mẹ không mắc phải bệnh lý gì trong trình tự mang thai,chính sách dinh dưỡng rất đầy đủ.

– mái ấm gia đình không tồn tại người nào bị lao,nhiễm nấm,kí sinh trùng,không người nào bị động kinh,co giật.

Thăm khám hiện nay

 1. Toàn thân

– Tổng trạng trung bình,cân nặng 13 kg.

– Bệnh nhi tỉnh táo,tiếp xúc được, có sốt nhẹ tuy nhiên không co giật,mạch rõ,thở đều.

– DHST: M:100l/p ,NĐ:37,5’C ,HA:90/60mmHg.

– Da niêm mạc hồng,không phù,không tồn tại xuất huyết dưới da,chi ấm.

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn 5 : 1cm ngoài đường vú trái.

– Nhịp tim đều rõ,tần số 100ck/p,trùng nhịp mạch.

– Không ổ đập thất thường,không âm thổi bệnh lý.

– Mạch tứ chi đều rõ.

– không tồn tại tuần hoàn bàng hệ.

– Mạch mềm mịn và mượt mà,nảy đều,trùng nhịp tim.

– Huyết áp bình thường:90/60 mmHg

3. thần kinh

– không tồn tại dấu thần kinh khu trú.

– Không co giật.

– Glassgow:15 đ

– tín hiệu vạch màng não(tín hiệu Trousseu) :âm tính.

– tín hiệu Kernig: (-)

– tín hiệu Brudzinski: (-)

4. Hệ hô hấp

– Lồng ngực cân đối, không gù, biến dạng hay u sẹo

– Bệnh nhi thở đều,không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức.

– Họng đỏ,ho có đờm kèm theo cùng ngứa rát ở cổ họng.

– không tồn tại tín hiệu đau ngực.

– Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,không nghe tiếng ran bệnh lý,gõ trong 2 phế trường.

5. Đầu-mặt-cổ

– không tồn tại vẻ mặt nhiễm trùng.

– Không đau đầu

– Mắt không lồi,kết mạc mắt không vàng,không phù.

– Hạch góc hàm sưng to.

Xem thêm: những tín hiệu Bệnh Tự Kỷ Ở Người Lớn, Rối Loạn Tự Kỷ Là Gì

– Cổ không cứng.

– Phản hồi gan-tmach cổ: (-)

6. Hệ tiêu hóa

– Bụng thon đều hai bên,không chướng,di động theo nhịp thở,không u,không sẹo mổ cũ.

– Phản ứng thành bụng (-)

– Bụng mềm,gõ trong.

– Gan lách không sờ đụng.

– Ăn được cháo,không nôn ói.

7. Tiết niệu

– Tiểu tự chủ,màu vàng trong,không đau buốt,tiểu khoảng 900ml/ngày.

– Không cầu bọng đái,không điểm đau niệu quản.

– Rung thận (-),chạm thận(-)

8. Bẹn-Sinh dục

– Cơ quan sinh dục ngoài bình thường,không dị tật.

– Không khối thoát vị,sờ thấy hạch bẹn sưng.

9. Hệ cơ-xương-khớp

– những chi bình thường, không yếu liệt

– Người đau mỏi, vận động khó khăn

10. những cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý thất thường.

Bệnh án nội khoa viêm họng cấp

Cận lâm sàng

Ngày 21/09

1. Xn máu:CTM

– WBC: 14,5K/UL

– LYM: 1,5 ~ 10,5phần trămL

– MID: 1,7 ~ 11,7phần trămM

– GRAN: 11,3 ~ 77,9phần trămgram

– RBC: 4,17 M/UL

– HGB: 11,2G/DL

– HCT: 31,0%

– MCV: 74,3FL

– MCH: 26,9 PG

– MCHC: 36,1 gram/dL

– RPW: 13,0%

– PLT: 398K/UL

– MPV: 7,2fL

– PCT: 0,29%

– PDW: 15,6   2. Siêu âm: Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm.

Ngày 22/9

1. Xn máu:CTM

– WBC: 8,8K/UL

– LYM: 3,1 ~ 35,3phần trămL

– MID: 1,7 ~ 10,9phần trămM

– GRAN: 11,3 ~ 53,7phần trămgram

– RBC: 5,11 M/UL

– HGB: 13,4G/DL

– HCT: 39,5%

– MCV: 77,3FL

– MCH: 26,2pg

– MCHC: 33,9 gram/dL

– RDW: 13,5%

– PLT: 129K/UL

– MPV: 9,7fL

– PCT: 0,29%

Độ tập trung tiểu cầu giảm nhẹ.

Ngày 23/09

– WBC: 4,5K/UL

– LYM: 1,7 ~ 10,5phần trămL

– MID: 0,9 ~ 11,7phần trămM

– GRAN: 1,9 ~ 77,9phần trămgram

– RBC: 4,93 M/UL

– HGB: 9,9G/DL

– HCT: 36,9%

– MCV: 74,8FL

– MCH: 20,1pg

– MCHC: 26,8 gram/dL

– RDW: 13,6%

– PLT: 356K/UL

– MPV: 8,2fL

Độ tập trung tiểu cầu tốt.

Ngày 24/09

1. Công thức máu

– WBC: 4,0K/UL

– LYM: 2,0 ~ 50,6phần trămL

– MID: 0,8 ~ 19,4phần trămM

– GRAN: 1,2 ~ 30,0phần trămgram

– RBC: 4,76 M/UL

– HGB: 12,4 gram/DL

– HCT: 36,0%

– MCV: 75,7FL

– MCH: 26,1 PG

– MCHC: 34,4 gram/dL

– RPW: 13,8%

– PLT: 257K/UL

– MPV: 7,5fL

CRP hs: Âm tính VS: VS 1h:11mm

2h:30mm

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ,5 tuổi vào viện với nguyên nhân:Sốt cao liên tục kèm theo co giật toàn thân,cơn co giật kéo dãn vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,tiểu ra quần,đã dùng paracetamol hạ sốt có đỡ,tuy nhiên rồi lại sốt tiếp nên chiều hôm sau nhập viện để chữa trị.Qua công tác thăm khám và tra cứu hồ sơ,ghi nhận được những tín hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

1. tín hiệu cơ năng

– Sốt cao, kèm theo co giật.

– Ho có đờm cùng ngứa rát trong cổ họng.

2. Triệu xác nhận thể

– Họng đỏ, song song đó hai amidan sưng to.

– Hạch góc hàm cũng sưng to thêm bình thường.

3. Tiền căn

– Hay bị sốt khi thời tiết có sự chuyển biến.

4. Cận lâm sàng

Ngày vào viện

– WBC: 14,5K/UL tăng

– GRAN: 77,9phần trămgram tăng cao(chủ yếu là bc đa nhân trung tính NEU tăng cao

– RBC: 4,17 M/UL giảm nhẹ

– HGB: 11,2G/DL giảm nhẹ

– HCT: 31,0% giảm nhẹ

hiện nay CTM đã ổn định trong giới hạn bình thường. CRP hs: (-)

Chẩn đoán sơ bộ

Viêm họng có thể gây đau đầu mỏi mệt cho toàn bộ những người bệh

Viêm amidan/Sốt cao co giật

Chẩn đoán phân biệt 

– Sốt rét

– Sốt xuất huyết Dengue

 Biện luận chẩn đoán

– Bệnh nhi 5 tuổi có tín hiệu sốt cao,co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dãn vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,có tín hiệu vắng nhận thức như tiểu ra quần.

– Xét nghiệm máu tìm KSTSR (-) và trên lâm sàng bệnh nhi không tồn tại cơn sốt rét tiêu biểu(rét run-> sốt->vã mồ hôi->bình thường->mất máu) nên khả năng bệnh nhi bị sốt rét có thể loại trừ.

– Sốt xuất huyết Dengue ít có khả năng vì :

+ HCT(31%) giảm,số lượng tiểu cầu bình thường(398 k/uL)

+ không tồn tại hiện tượng xuất huyết.

+ Gan lách không to.

– Bệnh nhi có tín hiệu viêm amidan rõ rệt

+ Sốt cao, người co giật.

+ Họng đỏ,ho có đờm kèm ngứa rát ở cổ họng.

+ Hạch ở góc quai hàm sưng to.

+ Hai amidan sưng đỏ.

+ Số lượng bạch huyết cầu tăng,nhất là bạch huyết cầu đa nhân trung tính NEU(#78,7%)

Vì vậy có thể chẩn đoán bệnh nhi bị viêm họng cấp

Chẩn đoán xác định: Viêm họng cấp/Sốt cao co giật.

Phác đồ điều trị Bệnh Án Nhi Khoa Viêm Họng Cấp

Dưới đây là mô tả phác đồ điều trị bệnh án nhi khoa viêm họng cấp

1. Chính sách thưởng thức cùng sinh hoạt nghỉ ngơi

– Cho bệnh nhi ăn rất đầy đủ dưỡng chất, thức ăn phải mềm dễ nuốt,uống nhiều nước với nhiệt độ ấm,không ăn đồ ăn lạnh nguội.

– Nên ở nơi rộng rãi hơn,thông thoáng; tránh những khu vực quá nóng giãy hay ra ngoài lúc nắng gắt buổi trưa.

– Nghỉ ngơi rất đầy đủ và giữ ấm cho cơ thể,nhất là vùng cổ,tránh tiếp xúc không khí lạnh đột ngột. Mặc cho trẻ đồ thông thoáng,tránh bí hơi

2. Chính sách dùng thuốc

– Nâng đỡ cơ thể bằng những yếu tố vi lượng,sinh tố, canxi…bổ sung nước và điện giải để giảm thiếu nước do sốt.

– Nhỏ mũi bằng thuốc khử trùng nhẹ.

– Súc miệng bằng những dung dịch kiềm ấm:Bicarbonat,Borate Natri.

– Giảm đau,hạ sốt bằng Paracetamol.

– Phòng ngừa co giật do sốt cao:dùng Diazepam đặt hậu môn trực tràng:0,5mg/kg cân nặng,khi nhiệt độ tăng cao trên 38,5’C( vì co giật một lần dễ tái phát lần thứ 2).

3. Tiếp tục dùng thuốc thêm 2 ngày rồi theo dõi tiếp

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v , uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v, uống chia 2 lần 9h_16h

Nếu sốt cao > 38,5’C thì đặt viên đạn Diazepam 5mg

Tiên lượng

1. Tiên lượng gần:bệnh vừa lòng nhu yếu chữa trị,diễn biến tốt.

2. Tiên lượng xa:bệnh dễ tái phát nếu không lưu ý chăm sóc và phòng bệnh.

Trên đây là bệnh án nội khoa viêm họng cấp những bạn có thể tham khảo khi thăm khám và chữa trị bệnh cho trẻ.

độc giả có thể tham gia nhóm Hi Nhà Thuc – Quy Thuc Cha Bnh Vit Nam  để cập nhật thông tin: Tư vấn bán thuốc, đơn thuốc hay, cách phối hợp thuốc hiệu quả tốt!

Cám ơn những bạn đã xem bài viết “Phác đồ điều trị Bệnh Án Nhi Khoa Viêm Họng Cấp Chuẩn BYT”. Mong rằng bài viết có ích với bạn. Nếu thấy bài viết hay. Hãy bạn chia sẻ bài viết “Phác đồ điều trị Bệnh Án Nhi Khoa Viêm Họng Cấp Chuẩn BYT” cho những bạn bè của bạn cùng biết nhé.

Sơ đồ trang web:

Trang chủ: https://boduong.net/

Danh mục sản phẩm: Dược liệu | Thực phẩm bổ dưỡng | Trà hoa khô

Danh mục tin tức: Tin tức

Xem thêm:

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

Gọi ngay
Chat với chúng tôi qua Zalo
Facebook Messenger