Bệnh án ung thư dạ dày: Cách xem và mục đích sử dụng.

I. Full clip Bệnh án ung thư dạ dày

 

II. Nguyên nhân NHẬP VIỆN: Đau bụng + nôn ói

III. BỆNH SỬ:

Bệnh sử 3 tuần.

Bạn đang xem: Bệnh án ung thư dạ dày

Cách nhập viện 3 tuần, BN đau tức âm ỉ vùng thượng vị, đau không lan, không tư thế giảm đau, mua thuốc dạ dày (?) uống thì giảm đau, đau tăng sau bữa cơm. BN có mắc ói, nôn, nôn ra nước và thức ăn, nôn sau bữa cơm, sau nôn thì giảm đau. BN đi khám tại BV Bưu Điện, được chẩn đoán là Khối u lớn dạ dày nghi K. Kết quả GPB sau 4 ngày: viêm loét dạ dày mạn tính với Hp (-), được chữa trị bằng thuốc không rõ loại.

Cách nhập viện 1 ngày, những tín hiệu tạo thêm với cùng tính chất như trên, nên BN tới khám tại BV 115.

Trong trình tự bệnh, BN tiêu tiểu bình thường, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng nhạt, đi tiêu ít, không vàng da, không sốt, biếng ăn kèm sút cân 4kg/ 3 tuần.

DIỄN TIẾN:

Tình trạng lúc nhập viện:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Sinh hiệu M: 82 l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg nhịp thở: 20 l/ph

+ Da niêm hồng

+ Tim đều

+ Phồi trong

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng

hiện nay: BN còn đau bụng âm ỉ, còn ói sau ăn, chưa đi cầu tuy nhiên trung tiện được.

IV. TIỀN CĂN:

BẢN THÂN:

+ Ngoai khoa: chưa ghi nhận thất thường

+ Nội khoa: viêm dạ dày cách đây 20 năm.

+ Yếu tố nguy hại: hút thuốc là 30 gói.năm

Không tiền căn kích ứng thuốc.

mái ấm gia đình:

+ mái ấm gia đình chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường, tim mạch, huyết áp cao, ung thư,….

+ Chưa phát hiện những bệnh lý di truyền

V. KHÁM:

TỒNG TRẠNG:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Sinh hiệu: M: 86l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg Nhịp thở: 20 l/ph

+ Thể trạng gầy.

+ Da niêm hồng, không môi khô, không lưỡi dơ.

+ Không vàng da, kết mạc mắt không vàng.

+ Hạch ngoại vi không sờ chạm

KHÁM BỤNG:

+ Bụng di động uyển chuyển theo nhịp thở, nhìn thấy dạ dày gồ lên ở thượng vị, không sẹo mỗ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, rốn không lồi

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng, sờ thấy dạ dày có tỷ trọng mềm, bề mặt trơn láng, sờ thấy 1 khối ở thượng vị hơi lệch P, kích thước 3×4 cm, tỷ trọng chắc, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, không di động. Gan, lách, túi mật không sờ chạm, chiều cao gan 10cm.

+ Nghe nhu động ruột 4 -5 lần/ph, dấu óc ách (+), không âm thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng.

KHÁM NGỰC

TIM MẠCH

TIM:

+ Lồng ngực đều tương xứng 2 bên, di động uyển chuyển theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập thất thường

+ Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 4 đường trung đòn ( T), sờ không rung miêu

+ Nghe T1-T2 đều, rõ, không âm bệnh lý

MẠCH:

+ Mạch ngoại vi đều, rõ, tần số 80l/ph

+ Không thương tổn mạch máu

PHỔI

+ Lồng ngực đều, tương xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, thở không rút lõm, không dấu sao mạch

+ Sờ rung thanh đều 2 bên, không tiếng lép bép dưới da, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.

+ Gõ trong.

+ Nghe rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên.

KHÁM VÙNG CHẬU BẸN:

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.

KHÁM những CƠ QUAN KHÁC

THẬN _ NIỆU

+ không tồn tại cầu bọng đái.

Xem thêm: Nghĩa Của Từ Rough Endoplasmic Reticulum Là Gì ? Endoplasmic Reticulum Là Gì

+ Không dấu chạm thận, bập bệnh thận

+ Không điểm đau niệu quản

+ Không âm thổi ĐM thận

+ Cơ quan sinh dục ngoài: không phát hiện thất thường

THẦN KINH

+ Cổ mềm, không dấu màng não.

+ Không dấu thần kinh xác định

CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP

+ Không biến dạng chi

+ Không giới hạn vận động khớp.

+ Cột sống không gù vẹo

NỘI TIẾT:

+ Không vẻ mặt Curshing

+ Tuyến giáp không to

ĐẦU MẶT CỔ:

+ Chưa ghi nhận thất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

người bệnh nam, 51 tuổi, nhập viện vì đau bụng + nôn ói

TCCN:

Đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không tư thế giảm đau, đau tăng sau bữa cơm

mắc ói, nôn, nôn ra thức ăn và nước, nôn sau ăn, sau nôn không giảm đau

sút cân 4kg/3 tuần

TCTT:

Bụng nhìn thấy dạ dày nổi gồ lên, tăng nhu động, sờ tỷ trọng mềm, bề mặt trơn láng giới hạn rõ

Ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng, có 1 khối vùng thượng vị lệch P, kích thước 3×4 cm, bề mặt trơn láng, tỷ trọng chắc, giới hạn rõ, không đi động.

TIỀN CĂN

Viêm dạ dày cách 20 năm

ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam, 51 tuổi, nhập viện vì đau bụng và nôn ói 3 tuần.

BN có những vấn đề sau:

Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.

Hội chứng hẹp ngõ ra dạ dày

Khối ở thượng vị lệch P

sút cân 4kg/3 tuần

Tiền căn: viêm dạ dày cách đây 20 năm.

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN nam, 51 tuổi, nhập viện vì đau bụng và nôn ói cách đây 3 tuần

BN này sờ thấy 1 khối kích thước 3×4 cm ở thượng vị lệch P nên ta nghĩ nhiều nguyên nhân hẹp ngõ ra của dạ dày là do U ở dạ dày chèn lấn. Để củng cố chẩn đoán, yêu cầu thêm nội soi dạ dày, XQ dạ dày có cản quang, siêu âm bụng, CTScan bụng. Ngoài ra, CTScan cũng để top mức độ di căn nêu đây là U có tính chất ác tính

Tuy nhiên, khối U ở thượng vị lệch P này cũng đều phải có thể là U gan (T) hay U tụy chèn lấn vào dạ dày gây nên hội chứng hẹp ngõ ra của dạ dày nên ta cũng không thể loại trừ bệnh cảnh U gan (T) hay U tụy. yêu cầu thêm xét nghiệm siêu âm bụng, CTScan bụng.

VIII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: U dạ dàyChẩn đoán phân biệt: U gan (T)

U tụy

IX. yêu cầu CLS:Siêu âm bụng tổng quátNội soi dạ dàyXQ dạ dày có cản quangCTScan bụng.Công thức máuSinh hóa máu: Ion đồ, creatinin, BUN, bilirubin tp, tt, AST, ALT, albumin

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

CTM

WBC 7,2 K/uL

NEU 67,2% 10,1 K/uL

RBC 4,46 K/uL

HgB 14 gram/dl

Hct 41,7%

PLT 327 K/uL

Sinh hóa máu:

Ion đồ: Na+ 145 mmonl/l

K+ 4.3 mmol/l

Cl- 108 mmol/l

BUN 9,5 mg/dl

Creatinin 0,95 mg/dl

AST 16 U/L

ALT 14 U/L

Nội soi dạ dày:

Phình vị: thành sau dạ dày có 1 khối loét sùi lớn, cứng, dễ chảy máu. Khối thương tổn chạy xuống thân vị và một phần hang vị dạ dày.

Thân vị: loét sùi

Hang vị: loét, sùi một phần

Bờ cong nhỏ: loét sùi

Lỗ môn vị: tròn, luôn luôn mở.

Kết luận: khối u lớn dạ dày, nghi K

Siêu âm bụng tổng quát:

Thượng vị: lòng dạ dày có khố echo kém kích thước ≠ 28x19mm, có vài hạch d≠ 12mm.

KL: U dạ dày, hạch di căn thượng vị.

CTScan bụng có cản quang:

Thương tổn dày thành không đều dạ dày, khu trú bờ cong lớn thân vị và hang vị, bắt thuốc cản quang mạnh, không tương đương.

XQ dạ dày có cản quang: không làm

XI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

BN nam 51 tuổi, nhập viện vì đau bụng và nôn ói cách 3 tuần.

Nội soi dạ dày: khối u lớn ở dạ dày, nghi K

Siêu âm: U dạ dày, hạch di căn thượng vị

CTScan bụng có cản quang: thương tổn dày thành không đều dạ dày, khu trú bờ cong lớn thân vị và hang vị, bắt thuốc cản quang mạnh, không tương đương.

è Củng cố chẩn đoán U dạ dày, loại trừ bệnh cảnh U gan (T) và U tụy.

Trên Siêu âm có hạch di căn thượng vị, nên ta nghĩ nhiều tới bệnh cảnh ác tính. Cần sinh thiết khối u, gửi GPB để chẩn đoán lành, ác

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

U dạ dày nghi K

HƯỚNG chữa trị

chữa trị ngoại khoa: mổ cắt dạ dày bán phần + nạo hạch

Chuẩn bị trước mổ:

Xét nghiệm tiền phẫu: huyết đồ, tính năng đông máu, tính năng gan, thận, đường huyết, ECG và X quang ngực thẳng

Kháng sinh dự trữ.

Xem thêm: ngừa bệnh Gan To Ở Trẻ Em : Biểu Hiện Và Cách Phòng Tránh

Phương pháp mổ: mổ hở cắt dạ dày bán phần + nạo hạchChăm sóc sau mổ:

Cho thuốc giảm đau

Theo dõi sinh hiệu, đường huyết, tín hiệu trung đi ngoài

Khi BN có trung tiện thì bắt đầu cho thưởng thức.

Biến chứng phẫu thuật: nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau mổ, dò mỏm tá tràng, tụ dịch sau mổ.XIII. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT: